NATIONAL INSTRUKS FOR BEHANDLING Af Type 2 Diabetes (T2D).

En DSBD instruks, udarbejdet af Jesper Johannesen.

Definition:

Type 2 diabetes (T2D) opstår når insulinsekretionen er utilstrækkelig til at imødekomme det stigende behov som følge af øget insulin resistens. Heraf følger, at T2D ofte er associeret med andre insulin resistens tilstande: overvægt, hyperlipidemi, hypertension, acantosis nigricans, ovariel hyperandrogenisme og non-alkoholisk fedt lever sygdom (NAFLD). Tillige ses obstruktiv søvn apnøe, ortopædiske komplikationer (epifysiolyse), pancreatit, cholecystit og pseudotumor cerebri ofte i denne sammenhæng.

Klassifikations usikkerhed

• Med stigende overvægt i barnealderen vil et stigende antal børn og unge med T1D være overvægtige (15-25%)
• Børn med T2D kan have ketonuri og ketoacidose ved debut
• Da T2D er almindelig i baggrunds populationen vil flere T1D patienter have familemedlemmer med T2D, hvilket reducerer specificiteten af en positiv familie anamnese
• Der en betydeligt overlap mellem insulin eller c-peptid bestemmelse mellem T1D, T2D og MODY ved debut og de første år.

• …hvorfor T1D antistof bestemmelse anbefales i tvivlstilfælde.

Diagnose:

Diagnosen T2D stilles ved

• HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol)

• Ved tilfælde af ændret levetid for det røde blodlegeme (svangerskab, nyligt blodtab eller transfusion, visse anæmier) må diagnosen udelukkende stilles ud fra plasma glukose kriterier:
  • Faste BS ≥ 7.0 mmol/l
  • 2 timers BS ved OGTT ≥ 11.1 mmol/l
  • Diabetes symptomer og et tilfældigt BS ≥ 11.1 mmol/l.

Hvis pt har hyperglykæmiske symptomer kræves blot een diabetisk paraklinisk værdi for at stille diagnosen. Hvis diagnosen udelukkende stilles på paraklinik, bør den paraklinske test verificeres med to diabetiske værdier på to forskellige dage.

Prædiabetes defineret ved forhøjet HbA1c, nedsat glukose tolerance (IGT) og forhøjet faste blodsukker (IFT) defineret ved

• HbA1c 5.7-6.4% (39 – 47 mmol/mol)
• IGT: 2 timers BGL ved OGTT: 7.8 – 11.0 mmol/l

• IFT: faste BGL 5.6 – 6.9 mmol/l

-       er ikke omfattet i denne instruks

Symptomer:

• Klassiske hyperglykæmiske symptomer: polydipsi og polyuri
• Uforklaret vægttab
• Udvikling af svær dehydrering – hyperosmolær hyperglykæmisk koma, hypokalæmi ved debut er sjælden, men kan være livstruende.

Formål med terapi

• Vægttab
• Øge fysisk kapacitet
• Normalisering af blodsukre
• Kontrol af co-morbiditet:
  • Hypertension
  • Dyslipidemi
  • Nefropati
  • NAFLD

Behandlingsmål:

• Præprandielt BS: 3.9-7.2 mmol/l
• Postprandielt BS < 10 mmol/l
• HbA1c < 7%

• Normotension: BP < 95% for alder, køn og højde
• LDL < 2.6 mmol/l

Behandling

• Uddannelse er hjørnestenen i behandlingen.
• En forståelse af vigtigheden af livsstilsændring i form af vægtkontrol, sunde kostprincipper samt motion er essentielt.
  • Henvises til DPS’ Adipositas konsensusrapport
• Der vil næsten altid være brug for familieorienteret terapi.

• Kostprincipperne vil typisk skulle baseres på
  • Eliminering af sukkerholdige drikke
  • Stile mod fedtfattig og fiberrig kost
  • Undgå overspisning og brug af kost som belønning
  • Portionsanretning
  • Undgå spisesituationer alene i forbindelse med tv, computer ect
  • Undgå bebrejdelse ved manglende adhærence

• Motion
  • Opfordre til daglig bevægelse, min. 1 time dagligt
  • Reducere stillesiddende aktiviteter som f.eks tv og computer
  • Gerne familiebaseret

• Blodsukker måling
  • Blodsukker måling er ligeledes essentielt.
  • Fastede morgen blodsukker målinger samt postprandielt flere gange ugentlig vil typisk være nødvendigt
  • HbA1c ved klinik ambulant opfølgning

• Medicinsk behandling

Kan tilfredsstillende glykæmisk kontrol ikke opnås ved ovenstående, kan suppleres med farmakologisk behandling:

1. Metformin:

• Reducerer hepatisk glukose produktion
• øger insulin stimuleret glukose optagelse i lever og muskler
• har initialt anorektisk effekt
• Bivirkninger: mavekneb, diarre og kvalme kan ses initelt. Langsom dosis øgning og slow release præparater kan reducere bivirkninger.
• Risiko for laktat acidose er meget lille.

1. Dosering: individuelt. Henvises til Lægemiddelkataloget

1. Insulin behandling:

• Kan benyttes som supplement, hvis adækvat glykæmisk kontrol ikke kan opnås.
• Langtidsvirkende analoger med lille peak effekt vil ofte kunne sikre tilfredsstillende glykæmisk kontrol som supplement til metformin.
• Bivirkninger: hypoglykæmi, vægtstigning.

1. Dosering: individuelt. Henvises til Lægemiddelkataloget

1. Beta-celle stimulerende midler: Sylfonylurea, repaglinider

• Virker ved at stimulere beta-cellerne i de Langerhanske øer. Forudsætning for effekt er, at patienten har funktionsdygtige beta-celler i behold
• Kan ligeledes benyttes som supplement, hvis ikke livsstilsændringer medfører det ønskede behandlingsmål.

1. Dosering: individuelt. Henvises til Lægemiddelkataloget