Baggrund
Fem til ti procent af  børn og unge med type 1 diabetes oplever hvert år et tilfælde med alvorlig hypoglykæmi. Hypoglykæmi opdeles efter sværhedsgrad. Et alvorligt tilfælde defineres som hypoglykæmi med et målt blodsukker (BS) under 3,9 mmol/l med bevidstløshed og evt. kramper, eller tilfælde med bevidstløshed og kramper hos barn med diabetes, hvor kramperne er reversible efter indgift af glucose IV eller glucagon IM.
Der er størst risiko for alvorlig hypoglykæmi  ved omstilling af behandling (det gælder både ændringer i kost og insulin), svært dysregulerede, ved fluktuerende blodsukker, ved manglende registrering af føling, om natten, efter fysisk aktivitet, efter indtagelse af alkohol og i situationer hvor de adrenerge symptomer er maskeret som f.eks. i stressede situationer. Desuden findes der tilfælde hvor patienterne (ofte med psykologiske problemer) med vilje tager ekstra insulin for at fremkalde selv svære hypoglykæmier.
Symptomer og objektive fund
Almene symptomer:
•    Træthed
•    Sult
•    Kvalme
•    Hovedpine
•    Gråd
•    Går i stå, sløv
•    Mareridt
•    Irritabel

Autonome symptomer:
•    Rysten
•    Hjertebanken
•    Svedtendens
•    Bleg

Bevidsthedspåvirkning / CNS påvirkning:
•    Koncentrations besvær
•    Manglende korttidshukommelse
•    Evt. synsforstyrrelser og talebesvær og usikker gang
•    Bevidstløshed
•    Kramper
•    I ekstremt sjældne tilfælde dødelig udgang

Differentialdiagnoser og/eller udløsende årsager
•    Differential diagnose:
o    Epilepsi
•    Associerede faktorer til diabetes behandling:
o    Accidentiel eller intenderet insulin overdosering
o    Anoreksi / spiseforstyrrelse
o    GE
o    Stress hypoglykæmi udløst ved infektion
o    Hypoglykæmi udløst af anden sygdom
o    Cøliaki
o    Hypothyreose
o    Addison eller anden binyrebarkinsufficiens
o    Hypopituitarisme eller væksthormonmangel
•    Aktiverende monoklonale insulin antistoffer

Undersøgelser
Anamnese vedrørende udløsende årsager:
•    Insulin dosis – timing og mængde (herunder intenderet overdosis)
•    Kost – timing og mængde med fokus på kulhydrater, men også fedt indhold
•    Fysisk aktivitet – intensitet og længde
•    Sygdom – opkast, diarre, nedsat appetit
•    Alkohol indtagelse
•    Manglende føling eller manglende reaktion på følingssymptomer!

Anamnese vedrørende graduering af hypoglykæmi tilfældet:
•    Mild : Føling, har symptomer uden  påvirkning af bevidsthed, kan reagere adækvat og indtage kulhydrater
•    Moderat: Hypoglykæmi med brug for hjælp eller med hukommelses tab
•    Svært: Alvorligt hypoglykæmi tilfælde, hvor der er bevidstløshed og/eller kramper
Anamnese vedrørende tidspunkt og  primær behandling :
•    Dag/Nat (vågen, sovende)
•    Behandling: Saft / Hypofit / glucagon i.m

Anamnese med graduering af barnets erkendelse af hypoglykæmi/føling (Engelsk unawareness)
Kan du mærke, når dit blodsukker er for lavt, når du er vågen?
Altid        ?
Oftest        ?
Sjældent/aldrig    ?
Vågner du om natten, hvis dit blodsukker er lavt?
Altid        ?
Oftest        ?
Sjældent/aldrig    ?

Objektiv US:
Fuld objektiv us inkl. vurdering af coma ved comatøse patienter
Lipohypertrofi (øget fedt ansamling i underhuden, hvor man har injiceret insulin)
Blodprøver ved svær hypoglykæmi og specielt gentagne tilfælde: blodsukker,  TSH, T3, T4,  transglutaminase antistoffer, Na/K, IGF1, evt. synachtentest
Behandling
Mild og moderat hypoglykæmi :
Målet er at øge BS til normal værdi ( 4-8 mmol/l). Normalt vil 0,3g kulhydrater /kg kropsvægt øge BS med 2,5-3,6 mmol/l – derfor  giv ca 3 g kulhydrat for hvert 10 kg legemsvægt til umiddelbar behandling,   dvs. retningslinjen er ca. 3 g for hvert 10 kg til umiddelbar behandling, men mængden vil variere individuelt. Den hurtigste stigning i blodsukker opnås ved indtagelse af druesukker, dernæst juice og dernæst mælk. Hvis barnet ikke vil drikke,  kan man smøre honning eller hypofit på kindslimhinden (men kun hos et vågent barn).

Ved symptomgivende hypoglykæmi anbefales altid at starte med druesukker eller juice, afvent 10-15 min og gentag eventuelt, hvis blodsukker fortsat er under 4 mmol/l. Af hensyn til håndterbarhed og med henblik på altid at have hurtigtvirkende kulhydrater i lommen eller i skoletasken anbefales druesukker i tabletform eller juice i brikker.

Svær hypoglykæmi:
Glukagon:
Børn < 25 kg 0,5 mg i.m og voksne og børn > 25 kg 1 mg i.m . Kvalme er en hyppig bivirkning.  
IV glukose 10%:
200 mg/kg (svt. 2ml/kg) som bolus skal altid overvejes som første behandling efter indtagelse af alkohol eller i situationer hvor glukogen depoterne er tomme så som efter langvarig fysisk aktivitet, sygdom eller lign. Glukose bolus kan gentages hvert kvarter til BS er 4-8 mmol/l.
Herefter iv glucose 10% givet i væskevedligeholdelses mængder svarende til barnets alder indtil barnet kan spise og drikke.

Reducer evt.  insulindosis de næste 24 timer for at forhindre tilbagevendende hypoglykæmi, afhængig af udløsende årsager.

Når BS er normaliseret og symptomerne er  forsvundet vurderes behovet for supplerende behandling og reduktion af insulin afhængig af udløsende årsag og sværhedsgrad af hypoglycæmi. Den supplerende  behandling afhænger af den udløsende årsag samt om barnet behandles  med insulinpumpe eller pen. Generelt bør det ikke på pumpebehandling være nødvendigt at spise yderligere, hvis der ikke er aktiv insulin tilbage. På penbehandling, ved aktiv insulin eller efter motion og alkohol kan det derimod være nødvendigt at supplere med langsomme kulhydrater efterfølgende, for at forhindre et nyt fald i  BS.

Forebyggende behandling:
1.    Uddannelse af forældre og unge mhp. at forebygge hypoglykæmi og at fange tidlige tegn på hypoglykæmi
2.    Hyppige målinger af BS (7-8 gange dagligt)
3.    Kost rekommendationer (langsomme kulhydrater til små børn før sengetid og efter fysisk aktivitet – og ved peak af insulin)
4.    Penbehandlede (på Insulatard e.l.) kan overvejes skiftet til Levemir® eller Lantus® – især ved natlig hypoglykæmi.
5.    Overvej at skifte til insulinpumpebehandling
6.    Der kan  overvejes kontinuerlig BS måling (CGM) og low suspend insulinpumpebehandling(pumpen slukker automatisk ved lave BS værdier).
7.    Udred for evt. udløsende sygdom – se ovenfor

Ved manglende erkendelse af lavt blodsukker:
•    Gennem ca. 2-3 uger sikres at der IKKE er BS under 4 mmol/l
Monitorering
Hyppige BS målinger – primært efter 10-15 min og igen efter 30 min.
Efterfølgende anbefales BS hver 2. time indtil  BS er stabilt.
 
Referencer
Pediatr Diabetes. 2011 Nov;12(7):627-31. Prevalence of intentional under- and overdosing of insulin in children and adolescents with type 1 diabetes. Schober E, Wagner G, Berger G, Gerber D, Mengl M, Sonnenstatter S, Barrientos I, Rami B, Karwautz A, Fritsch M; Austrian Diabetic Incidence Study Group

Hypoglycemia and hyperglycemia due to insulin antibodies against therapeutic human insulin: treatment with double filtration plasmapheresis and prednisolone. Koyama. 2005. 259-264; The American journal of the medical sciences

Insulin abuse in an adolescent with insulin-dependent diabetes mellitus. Scaramuzza A, Castellani G, Lorini R.Eur J Pediatr. 1996 Jun;155(6):526.

ISPAD guidelines

 

 

 

Variabel navn i KMS: "Siden sidste årsstatus været alvorlige hyp."

Variabel navn i SAS udtræk: gc_pdbaar_hypokramp

Definition: Har der siden sidte registrering i registeret været alvorlig tilfælde med hypoglykæmi med bevidstløshed med eller uden kramper!

 

Verificering af tilfældet: